¿Como innovar a partir de aquí?
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Diseño:
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El hecho de que los SPB sean poco frecuentes y heterogéneos hace necesario, en
especial en los suptipos menos comunes y con características definidas en los que
será virtualmente imposible realizar los ideales estudios fase III randomizados,
recurrir por un lado a diseños alternativos y por otro a concienciar a la sociedad y
las autoridades sobre el valor de los mismos a la hora de marcar incorporaciones
terapéuticas. Para ello será importante considerar los siguientes aspectos:
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Definir cuál es el objetivo: la tradicional tasa de respuestas no parece lo ideal en
vista de los resultados de los últimos estudios (al margen de si la medimos por
RECIST, Choi, PERCIST), pero qué es más importante y asumible como objetivo
principal: ¿PFS, OS, calidad de vida? ¿Es el mismo el objetivo que se plantea en un
estudio que el objetivo que buscamos en un paciente en concreto?
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¿Quién se va a beneficiar/sufrir con ello? ¿Es viable plantear estudios específicos en
poblaciones concretas como la cada vez más frecuente tercera edad o pacientes
con VIH controlado o podrían ser incluidos en estudios junto con el resto de la
población?
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¿Es importante/factible añadir aspectos relativos al huésped y microambiente y
cuáles? HLA, macrófagos,…
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¿Y en cuanto a características del tumor? ¿Es más importante para el tratamiento
que desarrollamos el hecho de pertenecer a un histotipo en concreto o el tener una
alteración molecular en concreto?
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¿Es imprescindible/útil/posible la randomización en todos los casos?
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¿Más es mejor? Tratamientos de combinación vs secuenciales.
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Fármacos
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Uno de los puntos de partida y que no conocemos completamente en muchos de
los fármacos más modernos es algo tan básico como el mecanismo de acción. Este
conocimiento nos debería facilitar una mejor selección de pacientes y una mejor
comprensión de las posibles combinaciones, evitando así el mero ensayo-error.
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Terapias específicas para determinados histotipos: inhibidores de HDM2, de ciclinas
y de XPO1 (nuclear exportin protein 1) en liposarcoma, NY-ESO1 en sarcoma
sinovial y liposarcoma mixoide, inhibidores de ALK en tumor miofibroblástico
inflamatorio, etc.
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La inmunoterapia es uno de los campos más de moda en la mayoría de las
neoplasias. ¿Por qué los resultados iniciales obtenidos en sarcomas son en su
mayoría decepcionantes? ¿Es un problema de selección o la monoterapia es
insuficiente?
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Combinaciones y secuencias (fig 3). ¿Puesto que no es posible probar todas las
combinaciones posibles, como seleccionamos las más prometedoras? ¿Cuáles son
los mejores partners para combinar con tratamientos disponibles: olaratumab,
PDL1, …? ¿Hay alguna secuencia superior? ¿Hay fármacos que podamos usar como
“mantenimiento” o en analogía a herceptin en cáncer de mama, “arrastrándolo” de
una línea a otra?
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¿Pueden aportar algo los tratamientos locales al control sistémico como se está
estudiando en otros tumores como en cáncer de próstata: RT combinada con
quimioterapia o inmunoterapia?
